七夕成人色情网 指南与共鸣|腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2023版）

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巴黎世家 丝袜奈何援用中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中国医生协会外科医生分会结直肠外科众人责任组，等.腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2023版)[J].中华消化外科杂志，2024，23(1):59-71. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20231229-00285.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第1期，接待点击文末“阅读原文”阅读、援用

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郑民华磨真金不怕火

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张忠涛磨真金不怕火

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叶颖江磨真金不怕火通讯作家郑民华，上海交通大学医学院附庸瑞金病院普通外科胃肠外科 上海市微创外科临床医学中心，上海张忠涛，齐门医科大学附庸北京友谊病院普通外科 国度消化系统疾病临床医学接洽中心，北京  叶颖江，北京大学东谈主民病院胃肠外科，北京作家单元中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组  中华医学会外科学分会结直肠外科学组  中国医生协会外科医生分会结直肠外科众人责任组  中国抗癌协会腔镜与机器东谈主外科分会  中国医学装备协会腔镜与微创期间分会摘 要 腹腔镜期间现在已是结直肠癌根治手术治疗的进击技能。频年，跟着我国腹腔镜结直肠癌根治手术的进一步发展与普及，手术期间及理念已发生较大变化和更新，全世界范围内逼迫有高质地临床接洽开展和循证医学根据发布。腹腔镜结直肠癌根治手术在手术指征、腔镜傲气系统、手术入路、全腔镜手术及腹腔镜下要道剖解象征和操作要点等方面均有较多施展。基于《腹腔镜结直肠癌手术操作指南（2018版）》，投合频年接洽热门及高档第循证医学扫尾，以临床根据为基础，临床问题为导向，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医生协会外科医生分会结直肠外科众人责任组、中国抗癌协会腔镜与机器东谈主外科分会、中国医学装备协会腔镜与微创期间分会组织国内联系规模众人再次校正更新形成《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2023版）》。

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结直肠肿瘤；根治手术；腹腔镜搜检；指南腹腔镜期间较早利用于结直肠手术规模，现在已是结直肠癌根治手术治疗的进击技能。为普及和程序我国腹腔镜结直肠癌手术临床推行，《腹腔镜结直肠癌手术操作指南》第一版于2006岁首次发表，期间于2018年更新校正，于今已历17年。频年，跟着我国腹腔镜结直肠癌根治手术的进一步发展与普及，手术期间及理念在《腹腔镜结直肠癌手术操作指南（2018版）》的基础上已发生较大变化和更新，全世界范围内逼迫有高质地临床接洽开展和循证医学根据发布。基于此，为顺应学科发展与临床推行需求，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医生协会外科医生分会结直肠外科众人责任组、中国抗癌协会腔镜与机器东谈主外科分会、中国医学装备协会腔镜与微创期间分会组织国内众人，在腹腔镜结直肠癌手术的重心关注规模，基于循证医学根据，扣紧要道临床问题，再次更新校正《腹腔镜结直肠癌手术操作指南（2018版）》，形成《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2023版）》。一、根据级别和推选级别本指南所纳入联系根据根据牛津循证医学中心（Oxford centre for evidence‑based medicine，OCEBM）分级系统进行分级，推选级别分为A、B、C、D级。（一）根据级别根据级别由高至低挨次为：1A级：RCT的系统评价（各项接洽具有同质性）；1B级：高质地RCT。2A级：2B级接洽的系统评价（各项接洽具有同质性）；2B级：前瞻性对照接洽（或质地略低的RCT）；2C级：扫尾性接洽（大样天职析，群体数据等）。3级：总结性对照接洽，病例对照接洽。4级：病例接洽（即无对照组的接洽）。5级：众人看法，动物或实验室接洽。（二）推选级别推选级别由高至低挨次为：A级：基于1级根据，热烈推选（“程序”“必须执行”）。B级：基于2级或3级根据，或基于1级根据推行，推选（“推选”“应该执行”）。C级：基于4级根据，或基于2级、3级根据推行，提议（“聘用”“不错执行”）。D级：基于5级根据，或基于缺少一致性、不祥情级别的根据，不作推选，仅论述。二、手术顺应证及禁忌证（一）手术顺应证1.源泉可切除的结直肠癌。对于术前评估为非转念性、局部可切除的结直肠癌，已有较多高档第循证医学根据证据腹腔镜结直肠手术的安全性及有用性［1‑3］，并已在中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南、好意思国国立轮廓癌症蚁合（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南、日本大肠癌诊疗规约中得到推选［4］。对于分期为cT4b期的非转念性结肠癌，根据肿瘤侵扰部位和进程可聘用脏器长入切除或侵扰部位局部切除。出于对R0切除的要求，现在对于cT4b期结肠癌患者利用腹腔镜实施手术的安全性及疗效尚存争议，且联系循证医学根据多为总结性接洽。部分接洽扫尾傲气：腹腔镜组不错达到开腹手术组相同的疗效。Zhang等［5］对比cT4b期结肠癌接受腹腔镜多脏器长入切除患者与开腹手术患者，扫尾发现腹腔镜组与开腹组R0切除率比较，互异无统计学兴味。Miyo等［6］的总结性接洽扫尾傲气：腹腔镜组在减少创伤的同期可达到与开腹组近似的肿瘤学疗效。但亦有联系接洽扫尾傲气腹腔镜存在一定局限。Duraes等［7］的总结性对照接洽扫尾傲气：腹腔镜组的肿瘤学疗效与开腹组近似，但腹腔镜组的中转开腹率较高，因此，开腹组具有愈加浮浅的上风。而Eom等［8］接洽发现：实施腹腔镜手术是cT4b期结肠癌无病活命时分（disease‑free survival，DFS）较差的危境成分之一。推选看法1：腹腔镜可利用于非转念性源泉可切除结直肠癌。（根据级别：1A级；推选等第：A级）2.新扶助/漂浮治疗后的结直肠癌。对于新扶助治疗后的直肠癌，腹腔镜行根治手术比较传统开腹手术具有相同的疗效及预后。韩国多中心RCT（COREAN接洽）对比340例接受新扶助放化疗的中低位直肠癌患者，术后短期扫尾傲气：腹腔镜组较开腹组出血量更少、手术时分更长、术后肠谈功能归附更快、术后麻醉剂使用更少、术青年理功能和养分现象更好［9］。2021年公布的10年期随访扫尾傲气：两组患者的总活命率、无病活命率、局部无复发活命率比较，互异均无统计学兴味［10］。对于结肠癌，现在的程序治疗为根治性手术切除长入术后扶助化疗。CSCO指南中指出：对部分T4bM0期患者即使领受长入脏器切除也无法达到根治蓄意，但潜在可切除者，可先聘用漂浮治疗。现在尚缺少针对漂浮治疗后结肠癌腹腔镜和开腹手术的头雠敌对照接洽，但已有部分联系接洽的手术通过腹腔镜完成［11‑13］，且未体现出权臣的与腹腔镜联系的不良结局及明显的肿瘤学疗效颓势，因此，如通过术前或术中评估能达到R0切除，腹腔镜可动作漂浮治疗后结肠癌的手术式样聘用。推选看法2：腹腔镜可利用于新扶助/漂浮治疗后结直肠癌的根治性手术。（根据级别：1B级；推选等第：A级）3.转念性结直肠癌。对于局部可切除的Ⅳ期结直肠癌，原发灶肠段切除聘用腹腔镜可参照非转念性结直肠癌的原则。已有联系接洽扫尾傲气：在原发灶、转念灶分期切除或同期切除手术中，腹腔镜均可达到较好的安全性和有用性［14‑16］，且在短期疗效及术后康复方面腹腔镜手术比较传统开腹手术具备一定上风［15‑16］。Morarasu等［17］的蚁合分析扫尾傲气：腹腔镜推行结直肠癌原发灶及肝转念灶的同期切除手术，与开腹手术组比较，腹腔镜组术后归附更快、术后并发症更少、术后复发率更低。因此，腹腔镜动作Ⅳ期结直肠癌的局部根治性手术具有较好的安全性和肿瘤学疗效。对于转念灶的切除，因手术时机、手术式样须根据转念灶部位、大小、数量及患者全身情况等决定，在本指南中不作详实阐释。推选看法3：腹腔镜可利用于转念性结直肠癌的肠段切除+区域淋谄媚清扫手术。（根据级别：3级；推选等第：B级）（二）手术禁忌证1.相对禁忌证。（1）结直肠癌统一肠阻扰。（2）cT4b期结直肠癌侵扰范围较大。2.十足禁忌证。（1）术前一般情况欠安，存在心、肺、肝、肾功能严重不全而无法耐受全身麻醉手术。（2）无法耐受CO2气腹。（3）妊娠期。三、设备与器械（一）傲气设备包括旧例高清录像与傲气系统、3D腹腔镜成像系统、4K超高清腹腔镜成像系统、近红外荧光腹腔镜成像系统，或整合上述系统的成像系统。3D腹腔镜可提供术者具有立体视觉的成像，在术中剖解辨识及部离婚术操作中具有一定上风［18］。在直肠手术方面，我国对于3D腹腔镜对比传统腹腔镜直肠手术的RCT扫尾傲气：两者的手术时分、术中出血量、淋谄媚清扫数量、术后入院时分比较，互异均无统计学兴味；在结肠手术方面，联系接洽扫尾傲气：3D腹腔镜在术中出血量、D3淋谄媚清扫数量、腹腔镜下吻合时分等方面具有一定上风［19‑20］。4K超高清腹腔镜比较旧例高清腹腔镜，其对于剖解结构的识别，尤其是微不雅结构的不雅察更具上风。跟着频年对于寻找正确组织轻佻、保护盆腔自主神经、保留系膜完好性等期间要点日趋怜爱，4K超高清腹腔镜的上述优点在提妙手术质地、诽谤手术并发症等方面存在潜在上风［21］。频年基于吲哚菁绿的近红外荧光成像系统在腹腔镜结直肠手术中亦成心用［22］：吲哚菁绿可用于评估吻合口血供，对于血供较差者从头完成消化谈重建可减少吻合口漏的发生［23‑25］；吲哚菁绿在病灶周围的黏膜下打针，有助于较微恙灶或侵扰较浅病灶的术中定位［26‑27］，提高淋谄媚的切除率［28‑30］。亦有接洽扫尾傲气：吲哚菁绿可匡助提高可疑腹膜转念结节、肝转念轻微结节的切除［29，31‑33］。推选看法4∶3D腹腔镜成像系统、4K超高清腹腔镜成像系统均可动作旧例腹腔镜手术的傲气设备聘用。（根据级别：2B级；推选等第：B级）推选看法5：近红外荧光腹腔镜系统可用于术中评估吻合口血供、病灶定位、淋谄媚显影等。（根据级别：3级；推选等第：B级）（二）操作设备旧例操作器械：包括腹腔镜镜头、气腹针、套管穿刺针（Trocar）、分离钳、无挫伤抓钳、剪刀、持针器、血管夹、施夹器、切口保护器等。能量器械及能量平台：单极电能量器械、双极电能量器械、超声能量器械、集成器械等多种能量平台及器械均适用旧例结直肠手术，可根据具体术中情况及术者习气聘用相应器械［34］。缝合器械及缝线：在部分结直肠手术中，因手术需要［如吻合口缝线加固、完全腹腔镜手术腔内吻合、经肛全直肠系膜切除手术（transanal total mesorectal excision，taTME）的荷包缝合等］可聘用腹腔镜持针器及缝线，完全腹腔镜下的吻合口加固缝合、共同启齿关闭等，推选使用倒刺线［35］。吻合器械：根据不同部位的吻合需求，可聘用直线切割闭合器或圆形吻合器，须根据具体吻合部位及吻合式样聘用合适的钉长及钉高［35］，手动或电动吻合器械均可动作旧例手术聘用。（三）其他设备包含腹腔镜气腹设备、冲洗诱骗系统、图像录制储存系统等。四、手术式样和种类（一）手术式样1.全腹腔镜结直肠癌手术。肠段切除、系膜编订、淋谄媚清扫和消化谈重建均在腹腔镜下完成。跟着腹腔镜期间和吻合器械的跨越，腔内吻合可减少肠管及系膜游离的范围，诽谤挫伤肠管血供和功能的风险，减少对系膜的牵拉以及对切口长度的依赖等特色。因此，全腹腔镜手术的利用正渐渐增多。2.腹腔镜扶助结直肠癌手术。肠段游离和淋谄媚清扫在腹腔镜下完成，肠段切除和（或）消化谈重建经扶助小切口完成。此类手术现在利用最多。3.手助腹腔镜结直肠癌手术。在腹腔镜手术操作经由中，术者经腹壁小切口将手伸入患者腹腔进行扶助操作完成手术。此类手术现在已较少利用。（二）手术种类（1）腹腔镜回盲部切除术。（2）腹腔镜右半结肠切除术。（3）腹腔镜横结肠切除术。（4）腹腔镜左半结肠切除术。（5）腹腔镜乙状结肠切除术。（6）腹腔镜直肠前切除术。（7）腹腔镜腹会阴长入切除术。（8）腹腔镜全结肠切除术。（9）腹腔镜次全结肠切除术等。五、手术基本原则（一）手术切除范围腹腔镜结直肠癌根治术的手术切除范围应与开腹手术疏导，结肠癌切缘距离肿瘤≥10cm；中高位直肠癌远切缘距离肿瘤≥5cm；低位直肠癌远切缘距离肿瘤≥2cm；对T1~2期直肠癌或T2~4N0~1期且行新扶助治疗的中低位直肠癌，远切缘距离肿瘤1cm亦可行［36‑38］（根据级别：2B级）。腹腔镜结直肠手术操作中应革职精确的外科层面，以胚胎学表面为剖解基础，在脏层和壁层筋膜间的无血管轻佻进行锐性分离，而且保持切除系膜的完好性［39］，最终完成肿瘤原发灶、肠系膜及区域淋谄媚一并切除。原则包括：（1）壁层筋膜和脏层筋膜间的锐性分离，幸免任何可能导致肿瘤播散的脏层筋膜打扰。（2）结直肠血管的肇始部必须被完好涌现并于根部结扎，以达到最大的淋谄媚清扫范围。国内1项多中心RCT（RELARC接洽）的短期随访数据傲气［40］：尽管术中血管挫伤发生率较D2淋谄媚清扫组略高（3%比1%），但革职完好结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）原则进行右半结肠切除术大概诽谤Ⅲ~Ⅳ级术后并发症率，且总体术后并发症率与D2淋谄媚清扫组比较，互异无统计学兴味，这证据了CME的安全性及可行性（根据级别：1B级）。远期疗效方面，丹麦1项总结性接洽扫尾傲气：CME利用于Ⅰ~Ⅲ期结肠癌较传统手术有更好的DFS［41］（根据级别：3级）。推选看法6：腹腔镜结直肠癌根治术的手术切除范围应与开腹手术疏导，直肠癌根治术推选革职TME原则，结肠癌根治术推选革职CME原则，并保险充分的肠管切缘，完成肿瘤原发灶、肠系膜及区域淋谄媚的一并切除（推选等第：A级）。（二）淋谄媚清扫术前评估或术中探查未发现淋谄媚转念者，依据肿瘤浸润肠壁深度决定淋谄媚清扫范围：（1）对cTis期结直肠癌（局限于黏膜内者），可聘用D0（局部切除）或D1（肠段切除）淋谄媚清扫。（2）对cT1期结直肠癌浸润至黏膜基层者，因淋谄媚转念概率接近10%，且常伴中间（第2站）淋谄媚转念，须行D2淋谄媚清扫。（3）对cT2期结直肠癌（浸润至固有肌层者），至少须行D2淋谄媚清扫，亦可聘用行D3淋谄媚清扫。（4）对cT3、cT4a、cT4b期或任何T分期但术前搜检发现可疑区域淋谄媚转念的结直肠癌，或术中探查发现可疑淋谄媚转念者，须行D3淋谄媚清扫。推选看法7：腹腔镜结直肠癌根治术的淋谄媚清扫原则应与开腹手术疏导，以术前评估或术中探查的淋谄媚转念情况或肿瘤浸润肠壁深度为依据，行相应范围淋谄媚清扫（推选等第：A级）。（三）手术入路1.腹腔镜直肠癌和乙状结肠癌根治术入路。（1）中间入路。于骶骨岬水平Toldt′s线投影处掀开乙状结肠系膜，拓展Toldt′s轻佻，剖解肠系膜下血管根部或其分支，由中间向外侧游离乙状结肠系膜［42］（根据级别：1级）。（2）外侧入路。由左结肠旁沟或乙状结肠腹壁附着处干预Toldt′s轻佻，由外向内游离结肠系膜，再惩处肠系膜下血管根部或其分支。（3）头侧中间入路。以剖解位置固定且明显的肠系膜下静脉动作入路象征。自屈氏韧带水平掀开结肠系膜，拓展汇注头侧的左结肠后轻佻。该入路可适用于绝大多量腹腔镜直肠癌根治术，尤其适用于痴肥或系膜肥厚导致传统中间入路肠系膜下血管等剖解象征难以鉴识者。已有的接洽扫尾傲气：头侧中间入路与传统外侧中间入路在手术时分、术中出血量、淋谄媚清扫数量、肿瘤下切缘距离比较，互异均无统计学兴味［43］（根据级别：3级）。国内1项单盲多中心前瞻性RCT扫尾傲气［44］：头侧中间入路组比较传统外侧中间入路组大概取得更好的3年总活命率（overall survival，OS），同期取得更多的No.253淋谄媚清扫数量，这傲气露面侧中间入路细腻的安全性及可行性（根据级别：2B级）。（4）经肛门入路。taTME分为完全taTME和腹腔镜扶助taTME。taTME频繁通过经肛内镜显微外科手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）或经肛微创外科手术平台进行。taTME主要适用于低位直肠癌，尤其对男性、前方腺魁梧、痴肥、肿瘤长径>4cm、直肠系膜肥厚、直肠前壁肿瘤、骨盆窄小、新扶助放疗引起组织平面不了了等“困难骨盆”的患者更具上风，有助于保证环周切缘和更安全的远端切缘，为更多直肠癌患者提供保留肛门括约肌的可能。其要道期间包括：肿瘤远端肠腔缝合关闭期间、干预正确的层面轻佻、从下到上的直肠系膜分离期间、吻合口安全性判断以及加固缝合期间等［45］。频年对于taTME已有较多联系循证医学根据发表，主要围绕术后局部复发、远期活命等要道问题进行接洽。Larsen等［46］的接洽纳入2015—2017年110例行taTME治疗的直肠癌患者，随访期内10例局部复发，远高于同期行TME手术治疗的患者（局部复发率为9.5%比3.4%），且复发时分均短于术后1年。另1项纳入159例荷兰患者的接洽则未不雅察到近似论断［47］。该接洽扫尾傲气：taTME组3年和5年局部复发率离别为2.0%和4.0%，中位局部复发时分为19.2个月，3年和5年DFS离别为92%和81%。戒指2023年，1项针对taTME最大范畴的多中心接洽共纳入767例患者［48］，其2年局部复发率仅为3%，且未不雅察到多灶局部复发。1项纳入120例患者的队伍接洽扫尾傲气：总体局部复发率为10%，平均复发间隔为15.2个月，多灶局部复发率为6.66%［49］。后续纳入266例患者的恒久队伍接洽扫尾傲气：局部复发率为5.6%［49］，但当摒弃每个医学中心的前10例手术后，局部复发率下落至4.0%。这些根据均证据taTME的肿瘤学安全性，同期标明其局部复发率可能与手术质地联系，而非手术式样自己。因此，由具有丰富腹腔镜告诫的外科医生进行手术，其近期肿瘤学疗效和围术期并发症发生率被合计与传统腹腔镜TME极度［48，50‑52］（根据级别：1B级）。现在，由我国和荷兰长入组织的海外多中心接洽COLORⅢ也自2018年启动，共同探讨中低位直肠癌的taTME对比腹腔镜TME手术的疗效，已有9家中国接洽中心入组500余例患者，荒芜全世界入组数量的50%。跟着COLOR Ⅲ、TaLaR等一系列前瞻性多中心临床接洽的开展，taTME对比传统TME手术的远期疗效将进一步得到明确。2.腹腔镜结肠癌根治术入路。（1）腹腔镜右半结肠癌根治术。①中间入路：由右半结肠系膜血管根部源泉剖解，由内向外游离系膜和右半结肠。该入路适用于绝大多量腹腔镜右半结肠癌根治术。其上风在于妥贴“无瘤手术”原则，便于血管剖解和根部淋谄媚清扫［53‑54］（根据级别：3级）。中间入路分为完全中间入路、长入中间入路和“翻页式”中间入路。②外侧入路：由右结肠旁沟干预剖解轻佻，由外向内先游离结肠和系膜，再惩处右半结肠系膜血管。③尾侧入路：从肠系膜根部右髂窝附着处切开干预右结肠后轻佻，向内、外及头侧拓展，离断结肠偏执系膜。④头侧入路：于胃大弯中部血管弓处掀开胃结肠韧带，掀开肝结肠韧带并干预胃系膜与横结肠系膜之间的交融轻佻，向下进一步惩处右半结肠系膜血管（根据级别：3级）。（2）腹腔镜左半结肠癌根治术。①中间入路：由左半结肠系膜血管根部源泉剖解，由内向外游离系膜和左半结肠。②外侧入路：由左结肠旁沟干预剖解轻佻，由外向内先游离结肠和系膜，再惩处左半结肠系膜血管。③前入路：从掀开左侧胃结肠韧带肇始，于胰腺下缘切开横结肠系膜，干预左侧横结肠后轻佻，再由中间惩处肠系膜下血管偏执分支，从外侧掀开左侧结肠旁沟。推选看法8：中间入路是腹腔镜结直肠癌根治术的主流手术入路（推选等第：A级）；在中间入路的基础上，产生了一系列改良手术入路，可动作期间补充（推选等第：B级）。推选看法9：头侧中间入路可适用于绝大多量腹腔镜直肠癌和乙状结肠癌根治术（推选等第：B级）。推选看法10：taTME对于具有“困难骨盆”剖解特征的患者，是腹腔镜经腹入路TME的进击期间补充，在推行中，应主办顺应证，掌持其要道期间，并在具有丰富腹腔镜手术告诫及具备相应硬件条目的中心开展（推选等第：B级）。（四）消化谈重建腹腔镜结直肠癌根治术的消化谈重建分为小切口扶助和完全腹腔镜下重建两种式样；根据使用用具和技能不同，又可分为器械吻合和手工吻合两大类。1.小切口扶助消化谈重建。（1）结肠癌根治术消化谈重建。吻合式样分为端端吻合、侧侧吻合和端侧吻合。手工吻合多领受端端吻合，器械吻合多领受侧侧吻合或端侧吻合。吻合式样聘用多取决于吻合口张力和术者习气。领受器械吻合后，亦可领受可给与线行拒绝或长入缝合加固吻合口。①端端吻合：在小切口扶助下移除标本后，若两侧剩余肠管游离度相对垂危，吻合口张力较大，提议领受端端吻合。②侧侧吻合：在小切口扶助下，若两侧肠管游离充分，预估吻合口张力较小，可领受该吻合式样。③端侧吻合：在小切口扶助下，若一侧肠管游离较充分、一侧相对垂危时，可领受该吻合式样。（2）直肠癌根治术消化谈重建。其吻合式样多领受端端吻合。现在绝大多量结肠直肠端端吻合均领受双吻合器吻合。对部分具有热烈保肛意愿的超低位直肠癌患者，可领受括约肌间切除后结肠肛管经肛门手工吻合。推选看法11：小切口扶助消化谈重建仍是现在腹腔镜结直肠癌根治手术中最常用的重建式样（推选等第：B级）。2.完全腹腔镜消化谈重建。（1）结肠癌根治术消化谈重建。完全腹腔镜结肠癌根治术的腹腔内消化谈重建可分为手工吻合和器械吻合，其中器械吻合根据聘用的吻合器不同又可分为直线切割闭合器和管状吻合器期间。利用直线切割闭合器的常用次序包括顺蠕动侧侧吻合（Overlap法）和逆蠕动功能性端端吻合（functional end‑to‑end，FETE），以及基于这2种次序的改良次序；利用管状吻合器的消化谈重建期间主要包括抵钉座平直置入法和反穿刺法，多利用于乙状结肠手术。上述各式全腹腔镜下吻合式样的聘用，频繁取决于残留肠管的游离度、管腔大小，以偏执所处的剖解部位。根据手术部位不同，完全腹腔镜消化谈重建式样亦不同：①完全腹腔镜右半结肠切除术是现在利用较为熟谙的完全腹腔镜手术，多领受直线切割闭合器行侧侧吻合。较多的前瞻性接洽及蚁合接洽扫尾均证据其短期并发症较腔外吻合无权臣互异，同期腔内吻合无需将肠管拖出腹壁，加多了肠管的切除范围，并在裁汰切口、加速术后康复等方面存在潜在上风［55‑57］（根据级别：2A级；推选等第：B级）。但尚缺少大型多中心前瞻性RCT。我国长入荷兰的海外大型多中心前瞻性（COLOR Ⅳ）快照接洽还是完成，认真RCT行将启动，后续扫尾将有望为右半结肠癌根治术中聘用完全腹腔镜或腹腔镜扶助提供充分依据。②完全腹腔镜左半结肠切除术：因左半结肠肠管游离度较差，腔内吻合对肠管游离度要求较低，表面上具有潜在上风，同期大概裁汰术后胃肠谈功能归附时分及术后并发症率，尤其是切口疝及切口感染发生率［58‑59］（根据级别：3级）。③完全腹腔镜横结肠切除术，需充分游离结肠脾曲及肝曲，且由于左半结肠肠管游离度差，因此，腔内吻合荒芜是Overlap吻合对于肠管游离度的要求较低，在保证安全切缘及诽谤并发症方面更有上风，1项国内的多中心总结性接洽扫尾傲气［60］：在行横结肠或扩大左半结肠切除的患者中，腔内吻合组较小切口扶助组近端切缘距离更长，腔内吻合组切缘不及的标本比例更低，清扫淋谄媚数量更多，体现出腔内吻合在横结肠切除术中的上风（根据级别：3级）。推选看法12：完全腹腔镜回肠‑结肠吻合和结肠‑结肠吻合多领受直线切割闭合器行侧侧吻合，包括顺蠕动（Overlap法）和逆蠕动（功能性端端吻合FETE法），吻合式样可根据手术式样、结肠游离度、管腔大小、术者习气等决定（推选等第：B级）。（2）直肠癌根治术消化谈重建：部分腹腔镜直肠癌或乙状结肠癌根治术完成旧例腹腔镜淋谄媚清扫和标本游离后，鉴戒经当然腔谈内镜手术理念和期间，领受经当然腔谈取出标本期间（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）反穿刺或经肛门内镜显微期间等，经肛门或阴谈等当然腔谈取出标本，再借助吻合器械完成腹腔镜消化谈重建。其中以NOSES开展相对平时。因NOSES需经当然腔谈完成标本取出，这些期间在保证肿瘤根治性基础上，创伤更小、切口更荫藏，但需要主办一定的适用范围，包括：①肿瘤浸润深度以临床分期T2~T3期为宜。②经肛门取标本要求标本最大环周直径<5cm为宜，经阴谈取标本要求标本最大环周直径5~7cm为宜。③在临床责任中，不错根据肠系膜肥厚进程、当然腔谈剖解结构等情况，纯真掌持手术顺应证。④良性肿瘤、Tis期、T1期肿瘤病灶较大，无法经肛门切除或局部切除失败者，亦然NOSES的合理顺应证。有接洽扫尾傲气：腹腔镜直肠癌根治术经当然腔谈取出标本患者手术时分、术中出血量、术后消化谈功能归附时分、术后痛楚进程均优于传统腹腔镜手术［61‑64］（根据级别：2A级），同期术后3个月肛门功能评级比较，互异无统计学兴味［63］，并可保证远期肿瘤学疗效［62‑65］（根据级别：2A级）。全腹腔镜直肠癌根治术消化谈重建原则基本与小切口扶助手术疏导，可领受双吻合器吻合。取出标本时，为了保证直肠系膜的完好性以及诽谤标本术中穿孔的风险，可经肛置入保护套困难标本再拖出。对于超低位直肠癌患者，由于吻合材料受限，多难以使用圆形吻合器重建肠管的长入性，可在直视下完成经肛入路结肠‑肛管的手工吻合。推选看法13：全腹腔镜直肠癌根治术可在具有丰富腹腔镜手术告诫及相应硬件设备的医学中心开展，在部分条目妥贴的病例中，可妥贴投合NOSES理念进行操作，其操作的聘用应根据肿瘤位置、骨盆条目、残余组织材料等成分轮廓决定，并严格掌持手术指征（推选等第：B级）。（五）腹腔镜下要道剖解象征及操作要点1.Henle干。其又被称为胃结肠共同干、胃结肠静脉干，是走行于横结肠后轻佻，在胰腺下缘汇入肠系膜上静脉的一段静脉干。Henle干全体结构粗短，在术中过度牵拉可能会导致Henle干撕脱并发生较为严重的出血，而且定位出血点和止血较为困难。Henle干剖解变异较多，频繁是由胃网膜右静脉、胰十二指肠向前静脉、右结肠静脉、副右结肠静脉或结肠中静脉等属支汇合形成共干。Henle干根据结肠回流静脉数量可分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，对应有0、1、2、3支结肠静脉汇入共同干［66‑67］。我国1项针对Henle干的寰宇性多中心前瞻性不雅察性接洽发现：东谈主群中存在Helen干的比例约为97.3%，其中Henle干分型中Ⅰ型最常见（占比为53.3%），其次为Ⅱ型（占比为27.0%）。此外，腹腔镜右半结肠癌根治术中，Ⅰ型Henle干剖解所需时分更短，同期手术标本系膜的完好度更高，Henle干的长度与出血量呈负联系［68‑69］（根据级别：2B级）。推选看法14：Henle干是腹腔镜右半结肠癌手术中的要道剖解结构，正确显露Henle干可减少术中出血量，加多手术安全性（推选等第：A级）。2.盆腔自主神经偏执保护。MRC‑CLASSIC和COLOR Ⅱ RCT扫尾傲气：腹腔镜组与开腹组在术后性功能阻挠和排尿功能阻挠方面比较，互异无统计学兴味［70‑71］（根据级别：1B级）。盆腔自主神经的精确鉴识和保护是直肠癌根治术中的要点和难点，与患者术后排尿功能和性功能密切联系，已有接洽扫尾傲气：术中盆腔自主神经挫伤可导致高达27%的患者出现排尿功能阻挠，45%的患者出现性功能阻挠，严重影响其术青年命质地［72］。也有少许前瞻性或总结性接洽扫尾傲气：术中神经监测可能成心于直肠癌患者排尿和性功能的保护［73‑74］，但现在临床本色利用尚不熟谙。直肠癌术中需属目以下易损盆腔自主神经区域。（1）腹主动脉丛。位于肠系膜下动脉（inferior mesocololic artery，IMA）肇始部背侧，术中应自尾侧向头侧涌现IMA，将其背侧的束带状神经干连同其他后腹膜结构一谈推向后方，可距IMA根部1~2cm离断血管，同期幸免大块钳夹。（2）上腹下丛及腹下神经。上腹下丛于骶骨岬水平呈倒V型向下蔓延为腹下神经，沿两侧输尿管内侧约2cm下行。上腹下丛和腹下神经走行于骶前筋膜之内。朝上牵拉乙状结肠系膜，干预直肠后轻佻。在直视下进行锐性分离，保证直肠固有筋膜和骶前筋膜的完好，于脏层筋膜和壁层筋膜疏松的直肠后轻佻分离，可幸免神经挫伤。（3）下腹下丛和盆内脏神经。发源于S2~S4骶神经腹侧支的盆内脏神经与同侧腹下神经共同形成下腹下丛，即盆丛，位于S3水平，直肠两侧。下腹下丛位于直肠固有筋膜除外、盆腔壁层筋膜名义，内侧发出直肠支干预直肠固有筋膜，参与形成直肠侧韧带，在直肠侧方轻佻游离时，应汇注直肠将侧韧带离断，以幸免挫伤盆丛。推选看法15：腹腔镜直肠癌根治术中，需熟悉盆腔自主神经易损部位，包括腹主动脉丛、上腹下丛及腹下神经、下腹下丛、盆内脏神经、神经血经管等（推选等第：A级），并对其加以保护。3.Denonvilliers筋膜（Denonvilliers fasciae，DVF）及神经血经管（neurovascular bundle，NVB）。DVF又称邓氏筋膜、直肠生殖膈，头侧起自腹膜返折，尾侧止于会阴体，是直肠与男性精囊腺、前方腺或女性阴谈后壁之间一层肉膜样详细筋膜结构，NVB则走行于两侧精囊腺外侧。现合计DVF为两层结构，背侧叶本色为直肠脏层筋膜（直肠固有筋膜），直肠脏层筋膜与DVF前叶之间存在剖解轻佻（直肠前轻佻），手术层面可在该平面拓展。于腹膜返折上方0.5~1.0cm处切开，可干预DVF前叶前方无血管轻佻，向远端分离至精囊腺尾部，于双侧血管神经束内侧呈倒“U”形离断DVF前叶，干预直肠前轻佻，既可达到TME手术原则，也不错保护NVB不受挫伤，保护患者泌尿及性功能［75‑77］（根据级别：3级）。此外，国内1项针对保留DVF全直肠系膜切除术的多中心RCT初步扫尾傲气：对T1~4N0~2M0期的直肠后壁或侧壁肿瘤，保留DVF不错诽谤术后排尿和性功能阻挠发生率［78］（根据级别：2B级），但保留与否还须有计划肿瘤所处位置及局部浸润情况。推选看法16：DVF位于直肠与男性精囊腺、前方腺或女性阴谈后壁之间，是腹腔镜直肠癌手术中游离直肠前方的进击剖解平面（推选等第：A级）。保留或部分保留DVF可诽谤男性术后泌尿生殖功能阻挠发生率（推选等第：A级）。4.腹腔镜侧方淋谄媚清扫。中低位直肠癌存在侧方淋谄媚转念路线，其转念率为10%~25%，侧方型复发是直肠癌术后局部复发的主要容颜［79‑80］。现在针对中低位局部施展期直肠癌是否需要行侧方淋谄媚清扫（lateral lymph node dissection，LLND）仍存争议。西洋国度推选行新扶助放化疗+TME手术［81］，日本的《大肠癌惩处规约》第9版推选进行TME+防患性LLND，即对所有位于腹膜返折以下的Ⅱ、Ⅲ期直肠癌，岂论是否有根据解释存在淋谄媚转念，均推选进行侧方清扫［4］。日本1项包含701例Ⅱ、Ⅲ期低位直肠癌患者的大型RCT JCOG0212扫尾傲气：TME组比TME+LLND组有更高的局部复发率（12.6%比7.4%）［82］（根据级别：1B级）。我国国度癌症中心数据傲气：约95%以上的侧方转念发生在髂内淋谄媚组和闭孔组，其他部位发生转念发生率<5%［83］。我国在2019年制订《中国直肠癌侧方淋谄媚转念诊疗众人共鸣（2019版）》，推选对有明确影像学根据证据存在侧方肿大淋谄媚的患者进行侧方清扫，主要清扫髂内组（No.263p和No.263d）和闭孔组（No.283），不推选盲目扩大手术范围［84］。后续多项接洽扫尾傲气：侧方淋谄媚的病理阳性率和短径呈正联系，MRI搜检短径修正为7mm后，病理阳性率权臣擢升。已有的接洽扫尾傲气：新扶助治疗后仍存在侧方淋谄媚转念的发生率为8%，赓续存在的肿大侧方淋谄媚与较高的局部复发率联系，可在新扶助治疗后，根据侧方淋谄媚退守情况决定是否追加侧方清扫，新扶助治疗后明显削弱以致散失的病例，不错随访不雅察。多中心大样本总结性接洽扫尾傲气：与开腹手术比较，腹腔镜手术行LLND出血量少，两组具有相同的并发症及安全性，3年无复发活命率也相同［85］。对于腹腔镜下的清扫式样，多量外科医生领受以筋膜为导向的两轻佻清扫式样：髂内组淋谄媚位于输尿管腹下神经前筋膜和膀胱腹下筋膜之间的轻佻，闭孔组淋谄媚位于膀胱腹下筋膜和盆筋膜壁层之间的轻佻，沿着筋膜名义无血管轻佻游离可幸免血管挫伤，同期可保护自主神经，幸免排尿功能和性功能阻挠［86］（根据级别：3级）。推选看法17：腹腔镜直肠癌手术中，对于中低位直肠癌患者，影像学疑诊存在侧方淋谄媚转已而（MRI搜检扫尾傲气淋谄媚短径≥7mm），可有计划行LLND（推选等第：B级）。5.腹腔镜保留左结肠动脉（left colonic artery，LCA）的直肠癌根治术。吻合口血供不及是直肠癌术后发生多种并发症的进击成分。通过激光多普勒、吲哚菁绿以及蚁合分析等接洽标明保留LCA可为肠癌吻合口提供更鼓胀的血供。有计划到术后并发症、肿瘤根治度及远期活命等临床问题，现在对于IMA的结扎位置仍存在争议。HTLT接洽扫尾傲气：高位结扎（IMA根部离断血管）与低位结扎（保留LCA）在手术时分、出血量、淋谄媚清扫数量、恒久活命等方面比较，互异均无统计学兴味。该扫尾也在其他联系蚁合分析中得到印证［87‑88］（根据级别：1B级）。1项海外多中心RCT（HIGHLOW接洽）扫尾傲气［89‑90］：腹腔镜保留LCA长入No.253淋谄媚清扫安全可行，可诽谤泌尿系统功能阻挠发生率，同期与高位结扎组在恒久活命和复发率上均无明显互异（根据级别：1B级）。好意思国结直肠外科学会指南［91］标明：高位结扎可能加多手术风险、肿瘤学上风俗未拓荒，推选保留LCA同期行No.253淋谄媚清扫动作直肠癌根治术程序。对于IMA根部淋谄媚转念风险较高、吻合口张力过高的患者，则提议行高位结扎。我国2021年制订的《保留左结肠动脉的直肠癌根治术中国众人共鸣（2021版）》，提议轮廓评估患者情况，包括是否乐龄或统一代谢性疾病、新扶助治疗等，个体化地进行LCA的保留，同期保证肿瘤根治度，诽谤吻合口漏发生率［92］。推选看法18：腹腔镜直肠癌根治术保留LCA并行No.253淋谄媚清扫期间上安全可行，推选轮廓评估患者情况，包括年事、剖解学特征、是否统一代谢性疾病和新扶助治疗等，在保证肿瘤根治度的情况下，聘用性保留LCA（推选等第：B级）。（六）腹腔镜结直肠癌肿瘤定位对于部分肿瘤，尤其是体积小、未侵扰浆膜层的病灶，由于腹腔镜器械缺少精确的触觉响应，不易平直通过触摸感知，因此，准确的术前定位有助于判断切除范围及清扫范围。在临床推行中，可通过术前内镜下打针示踪剂（纳米碳、吲哚菁绿、自体血等），术中肠镜等式样进行定位，对于低位直肠癌患者，可通过肛门指诊详情肿瘤位置［93‑96］，对于指诊难以扪及的中高位直肠癌患者，示踪剂难以精确判断下切缘，术中肠镜可能具有一定上风。钛夹定位在结直肠手术中难以平直扪及，在腹腔镜手术中利用相对较少。对于肿瘤瘤体形成肠腔窄小，术前肠镜无法通过者，提议明确近端肠管是否同期存在其他病灶。现在临床常用的次序包括增强CT、PET‑CT、术中腹腔镜探查等，应轮廓有计划患者病情、经济条目等多方面原因进行聘用。推选看法19：为明确肿瘤切除范围，荒芜是行全腹腔镜手术时，无法触摸病灶详照管缘者，为保险安全切缘，须行肿瘤定位。术前内镜下打针示踪剂（纳米碳、吲哚菁绿等），以及术中肠镜等次序有助于定位。（推选等第：C级）

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